Kesehatan Reproduksi pada Lupus dan Antiphospholipid Syndrome (APS)

Lebih dari 90% penyandang  Lupus adalah wanita usia produktif, antara 20-30 tahun. Tak heran jika masalah kontrasepsi, kehamilan dan kesehatan reproduksi merupakan topik pembicaraan menarik.

The European League Againts Rheumatism (Organisasi dokter/ Rheumatologist dan pasien rematik di seluruh Eropa) membuat suatu rekomendasi/ pedoman berdasarkan bukti ilmiah tentang masalah reproduksi pada lupus dan APS. Rekomendasi ini menjelaskan tentang kesehatan reproduksi, kontrasepsi, pada pasien lupus dan APS.

Pemilihan metode kontrasepsi yang tepat merupakan topik yang harus anda diskusikan dengan dokter yang merawat. Tujuannya agar kehamilan dapat dimulai pada waktu yang tepat sehingga menurunkan risiko pada ibu dan bayi.

Kontrasepsi apa yang dapat direkomendasikan pada pasien Lupus?

Diskusikan masalah kontrasepsi dengan Rheumatologist dan dokter kandungan anda. IUD (orang awam menyebutnya spiral) cukup aman digunakan pada pasien Lupus. Beberapa penelitian ilmiah menunjukan kontrasepsi dengan kombinasi estrogen dan progestin cukup aman pada pasien Lupus yang stabil/tidak aktif. Akan tetapi pada pasien Lupus dengan Sindroma Antifosfolipid, harus menghindari kontrasepsi hormonal karena meningkatkan risiko thrombosis (penyumbatan pembuluh darah). Terlebih lagi pada pasien Lupus/ APS yang pernah mengalami serangan jantung atau stroke. Pada kondisi ini kontrasepsi hormonal harus dihindari karena meningkatkan risiko stroke berulang.

Reproduksi Lupus
Anda penyandang lupus? Rencanakan kehamilan Anda dengan matang.

 

Dok, saya penyandang lupus dan saya ingin hamil. Apa yang harus saya lakukan?

Pertama anda harus merencanakan kehamilan dengan baik. Bicarakan hal tersebut dengan dokter/Rheumatologist yang merawat. Pertama , anda harus mendapatkan ijin hamil dulu. Ijin ini biasanya diberikan jika anda dalam keadaan stabil/ tidak flare.

Hal apa yang mungkin terjadi pada Lupus dengan kehamilan?

Bukti ilmiah menunjukkan kehamilan pada Lupus berisiko terjadinya prematuritas (kelahiran sebelum waktunya), preeklamsia (tensi naik, kebocoran protein di urin), eklamsia (preeklamsia dan kejang) dan sindroma HELLP (Hemolysis , Elevated Liver enzyme, Low Platelet). Sindoma HELLP merupakan suatu komplikasi kehamilan yang ditandai oleh gangguan hati dan gangguan darah pada lupus.

Para ahli sudah meneliti beberapa hal yang berisiko menimbulkan komplikasi kehamilan pada lupus seperti:

  • Hamil pada saat lupus sedang aktif /flare
  • Nefritis aktif/ lupus ginjal yang aktif
  • Hipertensi yang tidak terkontrol
  • Masih menggunakan kortikosteroid dengan dosis setara prednisone > 10-20 mg
  • Menghentikan hidroksikloroquin tanpa sepengetahuan dokter.

Dapat dipertimbangkan untuk menunda kehamilan jika wanita lupus mengalami hal diatas. Selalu diskusikan metode pengobatan dengan dokter yang merawat. Menghentikan hidroksikloroquin (Plaquenil) selama kehamilan dapat memicu kekambuhan  Lupus ( menjadi aktif /flare). Oleh karena itu jangan menghentikan obat berdasarkan asumsi sendiri.

Terapi apa yang dapat diberikan selama kehamilan?

Selama kehamilan hidroksikloroquin (plaquenil), steroid dosis kecil, azatioprin dapat diberikan sesuai indikasi yang ditetapkan oleh dokter. Siklofosfamid, mikofenolat mofetil, metotrexat dan leflunomid harus dihindari selama kehamilan karena berisiko kecacatan pada janin.

Dok , pemantauan apa yang harus dilakukan selama kehamilan?

Reproduksi Lupus 1
Pentingnya pemantaun kehamilan pada penderita lupus.

 

Pemantauan yang harus dilakukan selama kehamilan adalah:

  • Pemeriksaan fisik umum termasuk tekanan darah
  • Pemeriksaan darah lengkap, fungsi ginjal, urin
  • Pemeriksaan khusus untuk menilai derajat aktivitas Lupus seperti kadar komplemen C3,C4 dan Anti dsDNA. Rheumatologist akan bekerja sama dengan dokter kebidanan untuk pemantauan ibu dan bayi selama kehamilan.
  • Pemeriksaan USG rutin (Trimester pertama kehamilan 11-14 minggu, Trimester kedua antara 20-24 minggu, trimester ketiga setiap bulan).
  • Ekokardiografi janin dilakukan jika dicurigai ada gangguan jantung pada janin. Wanita lupus dengan anti Ro/SSA dan atau anti La/SSB+ berisiko melahirkan anak dengan Neonatal Lupus (0,7-2%), termasuk Congenital Heart Block (gangguan irama jantung pada janin). Deteksi dini kelainan jantung, pada saat janin dalam kandungan sangat penting. Pengobatan dapat dilakukan pada  ibunya jika ada indikasi khusus.

 

Anda lupus dan sulit hamil?

Beberapa laporan ilmiah menunjukkan pada pasien lupus yang tidak aktif cukup aman untuk melakukan fertilisasi invitro atau usaha memacu ovulasi jika dibutuhkan. Pada pasien Lupus dengan APS dapat diberikan aspirin dan heparin injeksi selama kehamilan.

Bagaimana dengan deteksi  dini kanker pada Lupus?

Secara umum risiko kanker payudara, ovarium, dan dinding rahim pada pasien Lupus tidak berbeda dengan populasi umum. Namun pasien Lupus berisiko tinggi terjadi cervical displasia (perubahan sel pada mulut rahim). Dianjurkan untuk melakukan pap smear rutin setiap tahun. Dapat dipertimbangkan untuk melakukan vaksinasi Human Papiloma virus pada pasien Lupus yang tidak aktif, tetapi harus berhati-hati pada pasien APS yang berisiko tinggi terjadi trombosis.

Itu adalah beberapa rekomendasi yang dibuat berdasarkan penelitian ilmiah. Namun demikian, tetap diskusikan dengan dokter yang merawat setiap tindakan atau prosedur yang akan anda jalani.

 

Persiapkan kehamilan pasien lupus dan APS sejak dini,

dr. Sandra Sinthya Langow, SpPD-KR
Internist Rheumatologist
Siloam Hospital Lippo Village
Tangerang Banten

 

Kenali gejala awal Vaskulitis

Mungkin kita sering mendengar kata vaskulitis, tapi kemudian bingung apa sesungguhnya vaskulitis itu.  Tidak usah kawatir, vaskulitis memang tidak mudah dipahami, apalagi oleh orang awam. Dalam artikel ini saya akan berusaha membahas mengenai vaskulitis dalam bahasa sederhana.

Dok, oleh dokter saya dikatakan vaskulitis, penyakit apa itu dok?

Vaskulitis adalah istilah untuk kumpulan penyakit dengan gejala utama inflamasi atau peradangan pada pembuluh darah. Yang dimaksud dengan pembuluh darah adalah arteri dan vena. Vaskulitis bukan suatu penyakit tunggal, melainkan terdiri dari banyak penyakit, yang bisa menyerang organ seluruh tubuh. Gejalanya bisa sangat ringan atau tidak bergejala, namun tidak jarang sangat berbahaya dan mengancam nyawa.

Apa penyebab vaskulitis dok?

Saat ini para ahli belum bisa menentukan dengan pasti penyebab vaskulitis. Beberapa teori menunujukkan keterkaitan vaskulitis dengan unsur genetik, autoimun, infeksi virus dan bakteri, obat-obat tertentu. Kondisi autoimun adalah suatu keadaan dimana sistem imun (sistem pertahanan tubuh) yang tadinya berfungsi sebagai pelindung tubuh, malah berfungsi salah menyerang sel yang sehat. Pada vaskulitis menyerang pembuluh darah yang sehat. Akibatnya terjadi peradangan pada pembuluh darah tersebut. Tidak jarang vaskulitis menyertai penyakit Rematik Autoimun lain seperti Lupus, Skleroderma, Rheumatoid Arthritis, Sjogren’s Syndrome dan masih banyak lagi.

Siapa yang bisa terkena vaskulitis dok?

Vaskulitis bisa mengenai semua orang dari berbagai lapisan usia dan pada semua jenis kelamin. Tergantung dari jenis vaskulitisnya misalnya Kawasaki dan Henoch-Schonlein  umumnya mengenai anak-anak, sedangkan Giant cell Arteritis biasanya terjadi pada usia diatas 50 tahun.

Diagnosis Vaskulitis sangat sulit

Pendapat tersebut tidak salah. Vaskulitis sangat beraneka ragam. Gejalanya pun berbeda-beda,  kadang tidak khas dan menyerupai penyakit lain. Terlebih lagi karena penyakit ini sangat jarang sehingga orang sering tidak banyak yang paham. Vaskulitis biasanya dicurigai apabila ada suatu penyakit kronis yang melibatkan lebih dari satu organ. Gejalanya bisa bermacam-macam :

  1. Vaskulitis pembuluh darah besar : nyeri di kaki, luka yang tidak sembuh-sembuh, tekanan darah lengan kanan dan kiri tidak sama, dan tidak ada denyut nadi.

2. Vaskulitis Pembuluh darah sedang : benjolan di kulit, luka yang tidak sembuh-sembuh, gangren jari, mononeuritis

  1. Vaskulitis pembuluh darah kecil : purpura(bercak kemerahan berupa bitnik-bintik), biduran , radang pada ginjal, gangguan paru dan radang mata.
Penampakan vaskulitis
Penampakan vaskulitis

Bagaimana diagnosis Vaskulitis?

Rheumatologist akan melakukan satu atau beberapa tes dibawah ini sesuai dengan indikasi:

1. Tes darah : laju endap darah, CRP, darah rutin , fungsi hati, fungsi ginjal, tes untuk hepatitis B dan hepatitis C, ANCA (Antineuthrophil Cytoplasmic Antibodies) dll

2. Tes urin untuk melihat adanya darah atau kebocoran protein di dalam urin

3. Tes Radiologi, misalnya CT-scan atau MRI untk melihat pembuluh darah yang terkena.

4. Angiografi yaitu suatu prosedur yang memungkinkan dokter untuk melihat langsung pembuluh darah yang terkena.

5. Biopsi , dengan mengambil contoh jaringan ikat/kulit dan diperiksa di mikroskop untuk melihat ada tidaknya radang pada pembuluh darah.

 

Banyak jenis vaskulitis, dan beberapa diantaranya adalah bagian dari penyakit Rematik Autoimun seperti lupus, Rheumatoid Arthritis, Lupus, Skleroderma dan Sjogren. Jenis ini kita sebut Vaskulitis sekunder ( Ada penyakit lain yang mendasarinya).

Bagaimana dengan vaskulitis Primer dok?

Vaskulitis primer merupakan suatu kondisi penyakit tersendiri , yang terdiri dari :

  1. Bechet’s syndrome

Vaskulitis sistemik yang ditandai dengan sairawan berulang, luka-luka pada alat kelamin, uveitis (radang mata), dan kelainan kulit. Gejala lain yang dapat terjadi misalnya nyeri sendi, thrombosis vena, dan kadang gangguan pada sistem saraf pusat seperti meningitis atau meningoensefalitis.

2. Takayasu arteritis.

Vaskulitis yang mengenai aorta (pembuluh darah besar dan cabang-cabangnya), lebih banyak pada wanita terutama usia 30 tahunan . Gejalanya seperti nyeri kepala , hilangnya denyut nadi, nyeri tungkai, perbedaan tekanan darah lengan kiri dan kanan, hipertensi , nyeri sendi, dan dapat terjadi demam lama.

  1. Giant cell arteritis.

Terutama mengenai arteri temporal, arteri di daerah dahi , biasanya pada usia lebih dari 50 tahun. Utamanya adalah nyeri kepala, nyeri tekan pada kulit kepala terutama di daerah dahi dan belakang kepala, dapat disertai hilangnya penglihatan dan nyeri di daerah rahang.

4. Poliarteritis nodusa

Vaskulitis ini paling sering terjadi pada usia antara 40 -60 tahun. Paling sering disebabkan oleh virus hepatitis B. Penyebab lain seperti HIV, CMV dan parvo virus.

Gejalanya kadang tidak spesifik seperti nyeri sendi, lemas, nyeri otot, demam , kelainan kulit, bercak kemerahan , benjolan di kulit , berat badan menurun , hipertensi, nyeri otot dan neuropati.

  1. Wagener’s granulomatosis.

Vaskulitis ini terutama menyerang usia diatas 40 tahun dengan gejala sinusitis, hidung tersumbat, pembengkakan hidung, pendarahan hidung, gangguan laring (suara serak, nafas berbunyi), demam dan dapat disertai gangguan paru ( batuk darah dan  sesak nafas), gamgguan ginjal (darah pada urin),nyeri sendi dan  neuropati.

6. Churg-Strauss Syndrome

Kelainan ini lebih sering terjadi  pria , usia 40-50 tahun. Gejalanya bisa terjadi demam, nyeri sendi dan berat badan turun. Keluhan yang lain seperti kelainan kulit berupa kemerahan dikulit, benjolan kulit dan bercak putih, gangguan saraf, astma, gangguan pada sinus di hidung. Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan sel eosinofil yang tinggi atau pada biopsi jaringan ditemukan eosinophil.

Kriteria American College of Rheumatology untuk Churg-Strauss syndrome adalah minimal 4 dari 6 kriteria harus terpenuhi :

  • Ada Asma
  • Sel eosinophil lebih daru 10% pada pemeriksaan darah putih
  • Gangguan saraf, mononeuropati atau polineuropati
  • Kelainan paru
  • Kelainan sinus di hidung
  • Biopsi pada jaringan diluar pembuluh darah terdapat eosinofil

 

7. Henoch schonlein purpura

Ini adalah jenis vaskulitis yang terutama terjadi pada anak-anak dibawah usia 10 tahun.

Gejalanya cukup khas muncul bercak-bercak kemerahan pada kaki disekitar betis dan daerah bokong. Dapat disertai radang sendi dan komplikasi pada usus.

Berdasarkan kriteria American College of Rheumatology (Perhimpunan dokter Rheumatologist Amerika), untuk diagnosis Henoch schonlein purpura membutuhkan minimal 2 dari 4 kriteria di bawah ini:

  • Usia kurang 20 tahun
  • Purpura (bercak kemerahan) yang teraba dan bukan karena trombosit yang rendah
  • Nyeri perut yang memburuk dengan makan atau pendarahan saluran cerna/ buang air besar darah
  • Biopsi memperlihatkan sel granulosit pada dinding pembuluh darah arteri dan vena

 

  1. Cryoglobulinemia vasculitis.

Banyak terkait dengan hepatitis C, nyeri sendi dan bercak kemerahan pada kulit adalah salah satu gejalanya. Sering terjadi gangguan ginjal pada vaskulitis jenis ini.

9. Tromboangitis obliterans (Buerger’s disease)

Lebih banyak pada pria perokok diatas usia 40 tahun, disertai nyeri dan luka ulserasi pada kaki. Kaki menjadi dingin dan pucat, nadi tidak teraba, dan bisa terjadi kematian jaringan (kaki kehitaman).

Jenis-jenis vaskulitis
Jenis-jenis vaskulitis

Nah itu sekilas tentang jenis-jenis vaskulitis. Namanya susah diingat ya? Tidak masalah , yang penting kita belajar kenal dulu apa itu vaskulitis. Jika ada gejala-gejala yang menyerupai sebaiknya segera ke Rheumatologist untuk konfirmasi diagnosis yang tepat untuk anda.

 

Mari kenali gejala awal vaskulitis,

dr. Sandra Sinthya Langow, SpPD-KR
Internist Rheumatologist
Siloam Hospital Lippo Village
Tangerang Banten

 

 

Apakah Rheumatoid Arthritis Seronegatif Ada?

Teman anda, Ibu Budi, baru terdiagnosis Rheumatoid Arthritis. Hasil laboratoriumnya: Rheumatoid Factor (RF)  positif, Anti-CCP (Anti-Cyclic Citrullinted Peptide Antibodies) nya juga positif. Rheumatologist (Internis Konsultan Reumatologi ) menjelaskan penyakit beliau adalah Rheumatoid Arthritis. Ibu Budi paham, diberikan obat dan diminta untuk kontrol lagi sebulan. Ini adalah gambaran kondisi sebahagian besar pasien RA (85%).

Lain lagi dengan apa yang anda alami. Seluruh sendi anda sudah 6 bulan terakhir sakit. Anda sudah dipijat, minum jamu, pake obat gosok dan minum obat penghilang sakit sendiri. Tak kunjung sembuh. Akhirnya anda berobat ke Rheumatologist. Hasil laboratorium anda RF negatif, CCP juga negatif. Tapi anda tetap dikatakan Rheumatoid Arthritis juga. Diberi obat yang sama dengan teman anda. Anda ragu berdebat dengan dokter anda. Setelah mendengarkan penjelasan rheumatologist dengan saksama , barulah anda tau bahwa anda penyandang Rheumatoid Arthritis SERONEGATIF….

Dok, Apa benar ada Rheumatoid Arthritis seronegatif?

Ya. Rheumatoid Arthritis adalah penyakit rematik autoimun yang diagnosisnya dibuat berdasarkan diagnosis klinis. Jadi untuk menentukan apakah seseorang menyandang RA atau tidak, lebih tergantung pada gejala klinis radang sendi yang sesuai dengan RA. Tentunya penentuan ini membutuhkan keahlian khusus. Pemeriksaan RF dan CCP hanya pemeriksaan penunjang, yang TIDAK HARUS positif pada semua orang dengan RA.

Seberapa sering seseorang terkena RA seronegatif?

Sebagian besar RA (85% ) adalah RA seropositif, yaitu RA dengan hasil laboratorium darah Rheumatoid Factor positif dana atau anti CCP +. Rheumatoid Artritis seronegatif terjadi pada 15-20% kasus RA. RA seronegatif artinya seseorang memenuhi kriteria diagnosis RA tetapi hasil pemeriksaan laboratorium untuk RF dan CCP , keduanya negatif.

Rheumatoid Arthritis Seronegatif
Prosentase jumlah penderita Rheumatoid Arthritis Seronegatif

Dok, jika RF dan CCP negatif, kenapa dan bagaimana Rheumatologist bisa mengatakan saya Rheumatoid Arthritis?

Sekali lagi ditekankan bahwa untuk menegakkan diagnosis Rheumatoid Arthritis , RF dan CCP TIDAK HARUS Positif. Rheumatologist membuat diagnosis RA berdasarkan kriteria diagnosis yang dikembangkan oleh ACR dan EULAR, organisasi dokter Rheumatologist Amerika dan Eropa. Kriteria itu adalah sebagai berikut : (SKOR minimal 6 untuk diagnosis RA)

1.JUMLAH SENDI YANG TERKENA                                                                  SKOR

-1 sendi besar                                                                                                                0

-2-10 sendi besar                                                                                                        1

-1-3 sendi kecil                                                                                                              2

-4-10 sendi kecil                                                                                                           3

->10 sendi kecil                                                                                                             5

2.SEROLOGI

-RF-, CCP-                                                                                                                        0

-RF positif rendah atau CCP positif rendah                                                 2

-RF positif tinggi atau CCP positif tinggi                                                        3

3.LAMA SAKIT

< 6 minggu                                                                                                                        0

≥6 minggu                                                                                                                          1

4.ACUTE PHASE  REACTANTS

-CRP normal dan LED normal                                                                               0

-CRP tidak normal atau LED tidak normal                                                    1

Nah , coba diperhatikan dengan saksama kriteria diagnosis itu.  Untuk memenuhi kriteria skor 6 RF dan CCP tidak harus positifkan?  Sebagai contoh jika ada 10 sendi kecil yang terkena (SKOR 5 ) dan CRP yang naik (SKOR1) , total Skor 6 (diagnosis RA dapat dibuat).

 

Jadi dok dengan kriteria diagnosis tersebut saya bisa membuat diagnosis sendiri ?

Tentu saja tidak. Diagnosis RA ditegakkan oleh Rheumatologist. Karena hanya dokter ahli yang bisa menentukan secara objektif apakah ada radang sendi atau tidak. Jadi SKOR tersebut dibuat berdasarkan pemeriksaan langsung Rheumatologist satu persatu pada sendi yang terkena. Jadi jangan kaget kalu anda berobat di Rheumatologist dan seluruh sendi di tubuh anda akan ditekan-tekan untuk menentukan adakah radang sendi atau tidak. Kadang-kadang dibutuhkan alat seperti USG sendi untuk menetukan apakah ada radang sendi atau tidak. Terutama jika radang sendinya sangat ringan.

 

Tapi sebagai orang awam bagaimana saya bisa mencurigai saya menderita RA?

  • Jika anda mengalami nyeri sendi pada jari tangan kanan dan kiri (simetris)
  • Nyeri dan kaku terutama pada pagi hari dan akan membaik dengan aktivitas fisik
  • Berlangsung lebih dari 1 bulan

Jika terdapat  gejala-gejala diatas segera konsultasi dengan Rheumatologist untuk mendapatkan diagnosis pasti.

 

Anda juga bisa berlatih peran sebagai dokter? Bagaimana caranya?

Lakukan Squeeze test. Mudah saja untuk melakukan tes ini. Remaslah sendi pergelangan tangan anda atau sendi kaki anda..Apakah anda merasakan nyeri pada saat sendi itu ditekan ?  Bila Ya, itu indikasi bahwa mungkin anda RA. Rasa nyeri menunjukkan adanya peradangan pada sendi tersebut.  Deteksi tadi adalah deteksi dini, sebuah sinyal yang perlu anda respon segera untuk menemui Rheumatologist terdekat. Pastikan bahwa itu RA atau bukan.

Rheumatoid Arthritis Seronegatif 1
Squeeze test untuk mengetahui Rheumatoid Arthritis

 

Apakah RA seronegatif harus diobati?

Tentu saja. Pengobatan RA seronegatif atau RA seropositif tidak berbeda. Pasien akan mendapatkan obat untuk mengurangi gejala sementara (NSAID, steroid)  dan DMARD (obat yang bisa menghambat kerusakan sendi dan mencegah cacat sendi).

DMARD , disease-modifying antirheumatic drugs , misalnya metotrexat, sulfasalasin, leflunomid dll atau agen biologik ( TNF alpha inhibitor, IL-6 inhibitor), harus diberikan sedini mungkin sebelum kerusakan/sendi terjadi.

Mengapa diagnosis dini sangat penting pada RA?

  • Diagnosis dini akan mempermudah pengobatan RA, mempercepat tercapainya remisi (kondisi tenang, bebas nyeri)
  • Diagnosis dini mencegah keterlambatan mendapatkan DMARD, yang berarti mencegah bengkok sendi atau deformitas pada RA.
  • Diagnosis dini mencegah kita mendapatkan obat penghilang sakit jangka lama (minum NSAID, steroid, jamu sendiri dan dijual bebas). Akibat dari minum obat bebas tanpa sepengetahuan dokter adalah gagal ginjal dan pendarahan lambung akibat NSAID.

Mari kira dukung bersama program kampanye untuk meningkatkan kewaspadaan akan penyakit Rematik autoimun seperti RA, lupus, Ankylosing Spondylitis, Sjogren, skleroderma dan masih banyak lagi. Don’t delay, Connect Today merupakan EULAR  campaign untuk menyebarkan informasi betapa pentingnya diagnosis dini sebelum terjadi cacat/ bengkok sendi atau kerusakan organ vital pada penyakit Rematik Autoimun. Kitapun memiliki tugas dan tanggung jawab yang sama untuk menyebarkan informasi ini.

 

Mari kenali gejala awal rheumatoid arthritis,

dr. Sandra Sinthya Langow, SpPD-KR
Internist Rheumatologist
Siloam Hospital Lippo Village
Tangerang Banten